Urgences et continuité des soins

octobre 15, 2009 · Classé sous accès aux soins 

A Paris les urgences sont organisées pour faire face à un accident de santé individuel ponctuel ou à une épidémie (grippe, canicule, tempête, inondation…). Le traitement rapide d’une crise est défini pour l’ensemble (MCO) médecine, chirurgie, obstétrique : la Police, ou les Pompiers, ou le SAMU, se déplacent auprès du patient et le transportent en cas de nécessité vers le service des urgences d’un hôpital.  En réalité, un tiers des urgences est constitué de malades qui se rendent seuls à l’hôpital pour obtenir un diagnostic et un traitement rapides, alors qu’un centre de santé, ou une maison médicale, ou un médecin de ville seraient techniquement suffisants. Mais la garde médicale n’est pas effective en permanence 24h sur 24 et 7 jours sur 7, et sans dépassement d’honoraires, comme le permettrait le grand nombre de médecins installés à Paris. Les malades et les médecins libéraux critiquent l’encombrement des urgences (délais d’attente, difficulté d’accès à un urgentiste sénior) alors que le service des urgences est préoccupé par les difficultés d’évacuation du malade vers un service médical approprié à son état. Sont concernés l’Ordre des Médecins, responsable en principe de l’organisation de la garde médicale libérale, l’assurance maladie qui supporte le coût financier d’un recours excessif aux urgences, et l’État responsable du secteur public. Ces dysfonctionnements reconnus par les professionnels seraient réduits par une meilleure organisation du système, une contribution de la médecine libérale à la prise en charge du service public des urgences et l’abandon de l’exercice isolé du métier. La situation est encore plus déficitaire en psychiâtrie.

Le retard est considérable en psychiâtrie, où les maladies de très longue durée sont mal prises en charge au moment des crises aigües, non programmables, et où la continuité des soins n’est pas assurée en amont et en aval de l’hospitalisation lorsque la maladie a été identifiée. Aux opérateurs décrits ci-dessus pour les urgences MCO s’ajoutent d’autres acteurs : ceux du champs médico-social, le Ministère de la Justice, l’Aide Sociale à l’Enfance, la Protection Maternelle et Infantile, la municipalité. Lorsque la police intervient pour « trouble à l’ordre public », l’arrestation du patient et sa conduite par la force aux urgences peut créer un traumatisme qui pèsera durablement sur l’alliance thérapeutique souhaitable entre  soignants et soigné, et la suite de ses troubles.

Les Centres Médicaux Psychologiques (CMP) peinent à remplir leur mission de service public global sur leur secteur: permanence de l’accès aux soins, priorité aux troubles graves, coordination avec les autres intervenants (Hopital de jour, Insertion par le travail, Groupe d’Entr’aide Mutuelle, logement…) en liaison avec les psychiatres libéraux et autres soignants du secteur… La pédopsychiâtrie a développé des prises en charges « hors les murs » par des équipes mobiles capables d’intervenir à domicile, et le travail en réseau. Pour les personnes en errance, la mise en commun de six équipes mobiles et la coopération avec le SAMU Social, permettent d’atteindre en permanence, nuit et jour, les personnes en grande souffrance dans la rue.

Mais ces solutions ne sont pas destinées au « schizophrène ordinaire » qui vit majoritairement dans sa famille, cellule de base de notre société, dont le dévouement est débordé en cas de crise. En principe, une solution serait la visite à domicile d’un spécialiste qui évalue la situation, établit un diagnostic, une prescription ou un certificat médical. Cela n’entraîne pas automatiquement une hospitalisation, mais si c’est le cas, le médecin mobilise les moyens de transport vers les urgences psychiatriques. Le premier obstacle à lever pour une famille est l’appel téléphonique au SAMU, où le médecin régulateur estime qui déplacer, ou au médecin de garde qui n’est pas toujours prêt à prendre en charge la crise. A Paris le CPOA, Centre Psychiatrique d’Orientation et d’Accueil de l’Hôpital Sainte-Anne est ouvert en permanence. Il reçoit les malades en crise qui acceptent de s’y rendre, les familles dont le malade refuse de venir, et organise une visite à domicile en cas de grande détresse. Une convention signée en 1992 entre le CPOA et le SAMU 75 permet au médecin régulateur du SAMU d’orienter les appels téléphoniques automatiquement vers les spécialistes du CPOA qui interviennent en tant que de besoin.

Ce système compliqué est méconnu de la population et même des professionnels auxquels les proches ont tendance à recourir en première intention. Les revendications de Schizo-oui portent sur l’organisation cohérente des urgences en psychiâtrie en France, avec un numéro d’appel connu de tous. Les intervenants impliqués, y compris des médecins généralistes de garde, devraient être formés aux particularités des urgences psychiatriques. Ce n’est pas une question de moyens, mais de  définition des priorités de service public dans un secteur, au service de l’intérêt du patient qui doit accéder facilement et rapidement aux soins que requiert son état. Certaines associations ont revendiqué  la possibilité de sanctionner une médecine qui refuse les soins, n’est-ce pas précisément le cas en matière d’urgences psychiatriques ? Enfin, nous répétons que  la continuité des soins est la meilleure prévention des crises, des suicides, et des très rares délits constatés. Là encore c’est la coordination et le pilotage des acteurs qui est à mettre en cause, à Paris où les moyens matériels ne manquent pas.

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