Les Centres Experts sont spécialisés dans l’évaluation, le diagnostic et l’aide à la prise en charge d’une pathologie psychiatrique spécifique, telle que la schizophrénie. Labellisés par la Fondation FondaMental [2], et hébergés au sein de services hospitaliers ou de cliniques pluridisciplinaires, les Centres Experts incarnent un dispositif innovant et précurseur d’une politique de soins et de prévention.

Outil d’aide au diagnostic, au service des praticiens et des patients.

Malgré une prévalence élevée, le dépistage, le diagnostic et la prise en charge de la schizophrénie restent difficiles.

Le recours à ces Centres dédiés a pour ambition de faciliter le travail des praticiens, d’éviter le retard ou les erreurs de diagnostic, l’aggravation des troubles, et la survenue de pathologies associées, tant psychiatriques (conduites addictives, troubles anxieux) que somatiques (maladies cardio-vasculaires, diabète, syndrome métabolique) ainsi qu’une désinsertion sociale et professionnelle, voire des conduites suicidaires.
Ils réunissent des équipes pluridisciplinaires (psychiatre, médecin généraliste, psychologue clinicien, infirmier, ergonome, …) qui utilisent les mêmes standards d’évaluation par pathologie, et sont bien informées des recommandations internationales. Cette composition de l’équipe est un avantage considérable par rapport à l’isolement habituel du médecin référent, dont le diagnostic basé sur son expérience clinique particulière est seulement auto-référencé.

Outil visant l’amélioration des soins

Outre l’information du patient et de sa famille sur la maladie , certaines stratégies thérapeutiques spécifiques sont proposées au sein des Centres Experts, telles que la psychoéducation et la remédiation cognitive.

La psychoéducation des troubles de la schizophrénie fait partie des recommandations internationales de prise en charge mais reste encore trop marginale à l’heure actuelle en France, bien que cette thérapie innovante soit efficace (diminution du taux de rechutes, meilleure adhérence au traitement médicamenteux…) et relativement peu coûteuse. . La psychoéducation permet au patient de devenir expert de sa maladie et de développer des stratégies de gestion au quotidien. Elle peut même être étendue à l’entourage par des programmes de thérapie cognitio-comportementale, tels que Profamille, importés du Canada, réalisés depuis peu en France.

La remédiation cognitive est plus spécifiquement utilisée en complément du traitement médicamenteux de la schizophrénie ; elle permet de travailler les déficits cognitifs occasionnés par la pathologie (trouble de l’attention, troubles de la mémoire, etc.)..

Comment accéder à un Centre Expert ?

Les Centres Experts sont des dispositifs reposant sur un partenariat avec les différents acteurs du soin (médecins généralistes, psychiatres libéraux et hospitaliers).

Ils accueillent les patients – en dehors de la période de crise – sur demande écrite du médecin référent (psychiatre, médecin généraliste, spécialiste..). Cette demande doit être adressée par courrier au Centre Expert afin qu’un rendez-vous soit proposé au patient. En adressant son patient au Centre Expert, le psychiatre ou le médecin généraliste bénéficie d’un regard extérieur et objectif sur son patient et sur le traitement à envisager, poursuivre, modifier ou ajuster pour être en parfaite adéquation avec les antécédents ou risques du patient (suicide, maladies cardiovasculaires, diabète…) mis en évidence lors du bilan effectué au Centre Expert. A cette occasion, le médecin référent reçoit un compte rendu détaillé de l’évaluation ainsi que des propositions de prise en charge afin de définir un projet de soins personnalisé, approprié au cas du patient. Une ré-évaluation est proposée tous les 6 mois lors d’une consultation de suivi au Centre Expert. Le médecin référent peut à tout moment demander un avis complémentaire ou se mettre en contact avec le Centre Expert.

Liste des Centres Experts en schizophrénie en France

Alsace Pôle de psychiatrie
Responsable : Jean-Marie Danion
Centre Hospitalier Régional Universitaire de Strasbourg
1, pl de l’Hôpital
67091 Strasbourg Cedex

Auvergne Service de psychiatrie B
Responsable : Pierre-Michel Llorca
CHU de Clermont-Ferrand
Rue Montalembert
63003 Clermont Ferrand Cedex 3

Ile-de-France Service de psychiatrie adulte
Responsable : Marie-Christine Hardy-Baylé
Hôpital André Mignot
177, rue de Versailles
78157 Le Chesnay Cedex

Pôle de psychiatrie et addictologie
Responsable : Jean Adès
Hôpital Louis Mourier
178 rue des Renoulliers
92700 Colombes

Pôle de psychiatrie
Responsable : Marion Leboyer
Hôpital A. Chenevier
40 Rue de Mesly
94010 Créteil Cedex

Languedoc-Roussillon Service universitaire de psychiatrie adulte. 
Responsable : Jean-Philippe Boulenger
Hôpital La Colombière
39 Avenue Charles Flahault
34295 Montpellier Cedex 5

Provence-Alpes-Côte d’Azur Service de psychiatrie et de psychologie médicale
Responsable : Christophe Lançon
C.H.U. Pavillon Estier
270, Bld Sainte Marguerite
13274 Marseille Cedex 09

Rhône-Alpes Centre Hospitalier Le Vinatier
Responsable : Thierry D’Amato
Service psychiatrie générale adulte (Pôle G 10)
95 Bd Pinel
69677 Bron Cedex

[2] <http://www.fondation-fondamental.org>

Très développés en Amérique du Nord, ces outils sont appréciés des usagers à la recherche d’une information concrète, peu coûteuse, indépendante de celle qui serait délivrée par les soignants. L’information peut se répandre et contribuer à réduire la stigmatisation des maladies mentales, elle favorise la prévention en permettant les diagnostics précoces. Il semble que les blogs de patients inspirent confiance, parce qu’ils reposent sur des témoignages vécus. Par ailleurs, certains sites d’information sont nourris par des Laboratoires Pharmaceutiques vantant les mérites de leurs molécules. Les diagnostics et psychothérapies portent sur des cas ordinaires, « moyens », incapables de cerner la diversité des situations et des personnalités. A la longue, les usagers des thérapies en ligne se plaignent du manque d’interaction humaine. Deux problèmes fondamentaux se posent : la qualité des informations, leur appropriation au cas particulier d’un patient et à l’évolution de ses attentes.

La qualité des informations médicales accessibles sur les sites officiels français est contrôlée par le Ministère de Santé, mais la consultation de sites étrangers est hors de contrôle. Les Forums et Blogs, en France et ailleurs, sont librement créés et consultés. C’est le cas de http://www.doctissimo.fr/ qui offre une gamme complète de documents.

Ces nouveaux outils d’information peuvent compléter l’offre de soins, à condition que les patients-internautes ne perdent pas leur esprit critique, et sachent nouer une alliance thérapeutique durable avec des professionnels de la santé mentale accessibles dans leur environnement.

Source : Conférence de Christophe Herbert (coordonnateur de recherche à l’Institut universitaire en Santé Mentale Douglas. Université de MacGill ) au Centre hospitalier Sainte Anne de Paris le 7 juin 2011. Visible sur le sute  Vimeo/Psycom75

Un Plan Stratégique Régional de Santé est en cours de conception dans chaque Agence Régionale de Santé (ARS). Il concerne directement les associations d’usagers en santé mentale, domaine où l’action gouvernementale n’est pas à la hauteur des besoins, depuis plusieurs années. L’approche de Schizo-Oui a alimenté un Groupe de Travail Psychiatrie au sein du Collectif Interassociatif Sur la Santé d’Ile de France (CISS-IdF). Il propose un Plan de Santé Mentale régional pour satisfaire les besoins concrets des usagers. Notre argumentation et nos propositions d’action sont décrites dans un document de 10 pages qui sera bientôt affiché dans notre site Web. Voici un résumé du document.

Les problèmes identifiés par les associations d’usagers sont nombreux : difficultés d’accès aux soins, défaut d’aide en cas d’urgence, manque de continuité des soins et abandons de patients (les « perdus de vue »), aléas du diagnostic et de la prise en charge, entourage délaissé, méconnaissance des droits de l’usager en cas d’absence de consentement.

De multiples facteurs expliquent ces insuffisances : la sous-estimation de la part des maladies psychiatriques (30% de la population d’Ile-de-France) et des budgets nécessaires pour y faire face, les effets coûteux de tout retard dans la délivrance des soins, les inégalités géographiques de l’offre, l’hétérogénéité des activités et les files d’attentes des CMP (publics gratuits), le défaut de coordination entre les acteurs, la mosaïque des soins spécialisés opaque et méconnue des usagers, les dépassements d’honoraires en libéral. Globalement on constate l’excès de pouvoir de l’offre qui ignore les besoins locaux de la population.

Plusieurs expériences positives d’organisation des soins en Ile-de-France démontrent qu’il existe des solutions aux problèmes cités. En outre, la présence d’hôpitaux prestigieux et d’un grand nombre d’établissements sanitaires et médico-sociaux, la sur-densité de psychiatres à Paris, constituent un potentiel favorable à une réorientation de l’offre sur la satisfaction des besoins des patients. C’est pourquoi, avant de citer quelques moyens utilisables, nous avons défini cinq objectifs prioritaires aux yeux des usagers, assortis d’indicateurs de résultats mesurant la réussite future de la politique de l’ARS :

-       garantir l’accès aux soins en toutes circonstances, y compris en urgence

-       améliorer la continuité et la spécificité des soins

-       développer l’information du public, des malades et des intervenants primaires

-       aider les aidants, famille ou entourage

-       veiller à l’application des droits des usagers

En psychiatrie, le système global semble dépourvu de phares et de boussoles, comme le montrent les faits suivants. L’Observatoire Régional de Santé n’affiche que 2 indicateurs pour la santé mentale (taux de suicide, taux de malades hors addictions) contre 24 indicateurs pour les autres pathologies. L’Institut National de Veille Sanitaire n’observe aucun élément se rapportant à la psychiatrie. L’encadrement administratif et budgétaire des moyens alloués recherche l’efficience, c’est-à-dire la réduction des coûts, plutôt que la définition de buts prioritaires. Par conséquent, il paraît urgent de doter l’ARS d’un tableau de bord de pilotage du système qui soit orienté sur la satisfaction des besoins des usagers.

Enfin, nous avons proposé de bâtir et mettre à jour un « cahier de doléances » des usagers regroupant les suggestions et propositions détaillées destinées à l’ARS. Après avoir lu l’ébauche du Cahier de Doléance sur notre site Web, vous pouvez nous communiquer vos idées complémentaires, elles seraient bienvenues. Elles peuvent nous parvenir par courriel (schizo-oui.com) ou par courrier (Schizo-Oui, 54 rue Vergniaud, 75013 Paris).

2.    Impliquant un changement de regard des soignants La chronicité implique de considérer le patient autrement. Il n’est pas seulement un malade (de l’esprit et/ou du corps) affecté d’un ensemble de signes cliniques ponctuels, mais aussi une personne humaine réagissant aux relations thérapeutiques vécues aujourd’hui et hier. Sa vision des soignants et des structures de soins, au sein de son univers et de la représentation qu’il a de lui-même, résulte en grande partie de son expérience passée des soins et de sa vie dans la cité (pauvreté, discrimination, exclusion…). Les récits de vie des personnes  ayant parcouru ce long trajet, sont très enrichissants pour d’autres patients, leur entourage et les soignants (ref. « Vivre et dire sa psychose » ed. érès, Paris sept 2007). Plusieurs acteurs influençant le parcours sont à prendre en compte par le soignant : le « malade », ses proches qui l’ont connu avant sa maladie et suivent de près son évolution, les autres intervenants du système de soins (ref « Schizophrénie : analyser et comprendre le rétablissement » Sylvie NOISEUX, revue Santé Mentale n°120 septembre 2007) même s’il a été victime de nomadisme institutionnel, balloté d’un prescripteur à l’autre. Selon Henri Laborit, « un malade traîne avec lui non seulement son environnement social immédiat mais aussi tout son apprentissage existentiel inconscient, tous ses jugements de valeur, ses préjugés. Il fait sa maladie avec tout cela, parce que c’est avec tout cela qu’il négocie avec son environnement d’une façon efficace ou non… ».
La finalité des soignants, est de mettre en valeur le potentiel et les ressources de la personne plutôt que les déficits engendrés par les épisodes de sa maladie.Les cliniciens en sont bien conscients, mais le système de santé ne leur facilite pas la tâche.

3.    Quelles sont les réponses de l’offre de soins à ces besoins chroniques ?

De grands espoirs de progrès ont inspiré la création des secteurs psychiatriques (CMP). La circulaire de 1960, précise que « la vraie adaptation peut-être définie comme l’ensemble des soins spécifiques s’adressant à des malades pour lesquels, après une période de soins curatifs, une insertion sociale professionnelle suffisante apparaît comme problématique, mais pour lesquels on peut espérer une évolution positive à moyen terme afin qu’ils participent de façon libre, spontanée, responsable, à toutes les formes de la vie sociale ».
Cinquante ans plus tard, on constate que l’offre de soins reste très cloisonnée, marquée d’inégalités géographiques, de difficultés d’accès aux soins de certaines populations. Les statistiques administratives mesurent le volume d’activités annuel, le nombre d’actes et de patients de « la file active » sans suivi de cohortes à long terme. L’omission du nombre de malades « perdus de vue » après un passage dans « la file active » de l’établissement montre à quel point la continuité des soins n’est pas un objectif  encadrant effectivement ses pratiques. Cependant, le CMP offre un grand potentiel en termes de santé publique, car c’est une entité administrative décentralisée, présente sur tout le territoire. Il suffirait de la piloter vers des priorités claires adaptées aux besoins locaux,  de la doter des moyens nécessaires, de mesurer ses résultats en termes d’état de santé de la population du périmètre géographique, plutôt que de se limiter à l’enregistrement technocratique des moyens consommés.

La prise en charge globale de la personne par un réseau de soins vise à réaliser son insertion dans la vie ordinaire. La circulaire de 1999, décrit le réseau comme « un ensemble de professionnels, de personnes et d’associations qui desservent et qui vivent au sein d’une même unité géographique, répartis dans une organisation en différents points, obéissant de manière claire aux mêmes objectifs, reliés entre eux par un système de communications ». Les réseaux sont caractérisés par le volontariat, le professionnalisme spécialisé de ses participants dont la technicité est mutualisée. Ils ont pour « objectifs de mobiliser les ressources sanitaires, sociales et autres, sur un territoire donné, autour des besoins des personnes, d’assurer une meilleure orientation du patient, de favoriser la coordination et la continuité des soins qui lui sont dispensés et promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité ».
La diversité des expériences de réseaux constatée en 2009, se heurte à la difficulté d’en mesurer les effets sur la santé des patients du territoire couvert : quel est le service rendu, et correspond-t-il aux besoins des patients. On ignore l’influence du contexte  local sur les innovations constatées ici ou là, leur degré de reproductibilité dans un autre territoire. En cas de crise économique leur financement est remis en cause, les acteurs se replient sur leurs activités antérieures, le noyau dur dont le financement est moins précaire.

Les équipes mobiles de soins, développées pour prendre en charge au long cours des maladies chroniques, des soins palliatifs ou de santé mentale, apportent au patient un accompagnement pour un meilleur confort de vie, qui est difficilement quantifiable et codifiable. Le financement à l’activité (appelé T2A) valorise la réalisation d’actes diagnostics ou thérapeutiques, mais codifie difficilement la communication et l’attention apportée au malade. Ces contraintes du système de gestion financière sont relevées par le Comité Consultatif National d’Éthique qui conclut en la nécessité d’implanter de nouvelles modalités de tarification, car l’essentiel du soin est composé de ressources humaines apportées par des professionnels de tous niveaux,  des bénévoles,  et l’entourage. Cette proposition concerne également les autres structures de soins.

Une autre solution est l’exercice pluri-professionnel des soins de 1er niveau, dont les modalités sont en cours de discussion avec les organisations de soignants . Les débats portent sur le financement de ces structures, le statut et la rémunération des soignants, leur implantation géographique, leurs relations avec les autres niveaux de soins. Il ne concernent pas seulement les troubles psychiques, mais l’ensemble des pathologies. Plusieurs structures alternatives sont possibles. Le Centre de santé, expérience ancienne d’activité pluri-professionnelle est la plus présente sur le territoire. On en recensait 1432 en 2005. Ils sont gérés essentiellement par des organismes à but non lucratif : mutualité, régime minier, collectivités locales. Ces gestionnaires estiment qu’ils sont ainsi garants d’une meilleure pérennité et d’un projet de santé adapté aux besoins des populations, en étant propriétaires de l’outil de travail et bien ancrés dans les territoires. Ils se caractérisent par une forte prise en compte de la dimension sociale, ceci étant lié à leur histoire (ils sont particulièrement présents dans les départements de tradition ouvrière), et leur implantation (dans les grandes villes pour les centres médicaux). Atout appréciable à l’heure actuelle, ils garantissent l’accès aux soins, pratiquent le tiers payant et inscrivent leurs professionnels en secteur 1 du remboursement de la SS, y compris les médecins spécialistes autres que médecine générale. Cependant, ils ne participent pas, pour la plupart, au dispositif départemental de permanence des soins. Les Maisons de santé (multi-professionnelles) et les Pôles de santé (multi-sites) proposent une offre libérale de soins de proximité et de suivi aux patients, ainsi qu’un environnement adapté à une pratique modernisée, ils complètent le dispositif des Maisons médicales de garde (permanence d’accueil et de soins). Le projet de loi «hôpital, patients, santé, territoires» (HPST) va renforcer leur rôle en instituant un schéma régional d’aménagement de l’offre de soins ambulatoires en partie fondé sur l’implantation de ces structures dans les territoires. Le rapport de janvier 2010 fait le bilan de ces maisons, pôles et centres de santé, et propose plusieurs améliorations de l’exercice médical libéral. Il recense 81 Maisons dans 19 régions et 25 Pôles, en 2009, un nombre très inférieur à celui des Centres de Santé.

Un long chemin reste à parcourir pour améliorer effectivement l’accès et la continuité des soins en santé mentale. Les espoirs nés de loi HPST de 2009 vont-ils se réaliser en matière de coordination régionale et locale, de participation entre acteurs, d’amélioration des conditions d’exercice professionnel. Un compromis devra se construire face aux résistances catégorielles des soignants et à la concurrence entre opérateurs, sur le « marché » des soins.
L’absence des usagers, de de leurs représentants et des élus locaux dans les débats nationaux de politique de santé, qui opposent les professionnels du secteur, laisse mal augurer de la prise en compte des besoins de la population sur chaque territoire particulier.

La synthèse de 17 études statistiques conduites dans les pays développés depuis 1990 permet de combattre une idée reçue  : celle du fou dangereux pour la société. Ce stéréotype date d’un demi-siècle au moins. En fait le risque attribuable aux personnes souffrant de troubles mentaux graves est inférieur à celui des risques liés à l’alcool (drogue socialement bien tolérée en France) et à l’abus de substances toxiques. Globalement, la différence de dangerosité entre les malades mentaux et la population générale n’est pas plus élevée que celle qui est constatée entre l’agressivité des hommes et celle des femmes, en population générale.

Ces études ont établi au contraire que la maladie mentale d’une personne risque d’en faire la cible de violences dans la vie courante. Les faits d’agression subie par les malades (leur victimation) , bien que scientifiquement établis dans plusieurs pays développés, sont souvent omis dans les discours publics alors que l’accès aux soins pour tous n’est pas assuré.  Au lieu de stigmatiser les personnes malades, il faudrait plutôt les protéger contre les violences ordinaires auxquelles elles sont exposées.

Quelques exemples de situations violentes illustrent cette affirmation.
A Los Angeles, la fréquence de victimation des personnes atteintes de troubles mentaux graves, en cas de crimes violents subis est 12 fois plus élevée qu’en population générale, le vol sur la personne est 140 fois plus élevé, et quatre fois plus s’il s’agit d’un vol contre la propriété.  Aux USA les femmes subissent trois fois plus d’agressions physiques et sexuelles que les hommes. Le sous-groupe des malades SDF est encore plus exposé à ces risques. Une étude longitudinale montre que l’obligation de soins en dehors de l’hôpital réduit la victimation criminelle du fait du soutien social pendant la période d’accompagnement. Le contexte géographique et social est influent comme le montre l’étude sur la Finlande où on ne constate pas de différence significative entre les deux populations, contrairement au cas de Los Angeles ou de Chicago.

Des situations sans violence physique, sont également analysées

Le harcèlement comprend le  vandalisme du domicile du patient, le jet de pierres, les insultes, les menaces, les bousculades. Une étude écossaise montre que toutes choses égales par ailleurs (CSP, localisation géog) 60% des personnes malades déclarent en avoir été victimes contre 40% en population générale, les abus verbaux à l’encontre des malades font référence à leur maladie mentale. Ils sont convaincus dans 9 cas sur 10 que c’est à cause de leur maladie et seulement 4 fois sur 10 que c’est  à cause d’une situation vulnérable.

La violence dans les lieux de soins psychiatriques peut résulter de fautes de l’établissement (physique, sexuelle, maltraitance, harcèlement moral, intimidation), mais également de certaines situations liées aux soins : subir une contention physique ou un séjour en chambre d’isolement, assister à la crise d’un autre patient, ou à un événement traumatique.  Ces faits provoquent perte de confiance, peur, impuissance, détresse ou humiliation. De tels affects sont plus souvent ressentis par les patients ayant été abusés dans leur enfance, ou ayant déjà subi des violences physiques.

La discrimination se produit lorsque les personnes souffrant de troubles sont évincées sans cause réelle, c’est-à-dire sans rapport avec le critère de sélection destiné aux personnes non malades. Cela peut concerner l’exercice du droit de vote, l’éligibilité, l’accès au logement et à l’emploi, aux banques et aux crédits, à la justice.

En conclusion :
Ce résumé succint d’études épidémiologiques complexes, montre que les personnes souffrant de troubles mentaux sont plus souvent victimes qu’auteurs de violences. Beaucoup reste à faire pour décrire et analyser les situations, agir sur les causes pour y remédier plutôt que de se contenter de l’action compensatrice d’associations caritatives. Des études longitudinales à long terme seraient nécessaires pour étayer la politique de santé mentale du gouvernement.

Les personnes sans domicile fixe (SDF) souffrent 10 fois plus que la population générale de troubles psychotiques.

Près d’un tiers des personnes souffrent d’au moins un trouble psychiatrique sévère, dont 13,2% de troubles psychotiques, 6,7% de troubles de l’humeur sévère et 12,2% de troubles anxieux. L’enquête montre également que les troubles dépressifs sont quatre fois plus importants chez les « personnes sans logement personnel » et que les jeunes de moins de 25 ans sont particulièrement touchés.

UN RECOURS AUX SOINS INTERROMPU

Avec cette forte prévalence de troubles psychiatriques, les enquêtés sont caractérisés par une interruption du suivi psychiatrique. Si deux tiers (68,2%) des personnes atteintes de troubles sévères ont eu au moins une fois recours à des soins pour des problèmes émotifs, nerveux, psychologiques, psychiatriques ou de comportement, 18,2% seulement avaient un suivi au moment de l’enquête (37,7% des psychotiques, 13,4% des personnes avec troubles sévères de l’humeur, 8,4% des personnes avec troubles anxieux).

Trois-quarts des personnes ayant eu un suivi ne l’ont plus, alors même que les enquêteurs ont conclu à l’existence de troubles psychiatriques. La rupture de suivi concerne 41,8% des personnes psychotiques, 81,1% des personnes avec troubles sévères de l’humeur et 88,5% des personnes avec troubles anxieux.

Par ailleurs, 22,3% des personnes diagnostiquées par le psychiatre comme ayant un trouble sévère n’ont jamais eu recours aux soins pour ces motifs: 25,6% des psychotiques, 28% des personnes avec troubles sévères de l’humeur et 22,2% des personnes avec troubles anxieux.

Les résultats concernant la prévalence et le recours aux soins sont très proches de ceux obtenus en 1996, alors que la population sans logement personnel a dans le même temps beaucoup augmenté, les chercheurs estiment que l’action des équipes mobiles de psychiatrie précarité semble avoir porté ses fruits.

« Le recours aux soins est non négligeable mais le maintien dans le soin est inopérant avec peu de personnes en cours de soins », cette conclusion scientifique montre que l’offre de soins, à Paris, reste à améliorer pour atteindre l’objectif collectif de « la santé pour tous ».

Les recommandations récentes du Rapport du Centre d’Analyse Stratégique se concentrent sur la nécessaire mise en cohérence des politiques de plusieurs ministères : famille, éducation, emploi, logement, transferts sociaux, accompagnement de la dépendance. L’aide à la réhabilitation et à la réinsertion illustrent bien la complexité d’une action gouvernementale harmonisée. Elle serait préférable à la logique d’assistance qui maintient les personnes dans une position de dépendance induisant un effondrement de l’estime de soi plutôt qu’un réveil de leurs compétences antérieures.

Finalement, il faudrait éviter de traiter la santé  mentale par des approches réactives, fragmentées ou sectorielles, séparant le sanitaire du médico-social, sans intégration au milieu de vie ordinaire. En tant que citoyens, nous sommes donc tous concernés par les actions continues et durables à mener sur l’environnement économique et social de la santé.