Refus de soins et capacité à consentir

octobre 9, 2009 · Classé sous Droit des malades 

Le consentement s’appuie sur des principes politiques avérés : la liberté de choisir, liberté garantie par notre droit, et son corollaire, la résistance, la capacité de dire non à une injonction. Car dire  » oui « , c’est aussi pouvoir dire  » non « . Mais ce droit fondamental du patient se heurte aux limites juridiques de l’exercice médical .

L’information puis la recherche du consentement du malade sont des moyens de remédier à la fameuse dissymétrie relationnelle existant entre le médecin qui sait et le patient qui ignore. Aux termes de la loi du 4 mars 2002, le malade devient acteur de cette décision puisqu’il prend avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et préconisations qu’il lui fournit, toute décision concernant sa santé (Code de Santé publique L. 1111-4). Sur le plan civil, le consentement est un élément fondateur du contrat médical, de l’alliance thérapeutique soignant-soigné. Mais sur le plan pénal le seul fait justificatif de l’intervention médicale sur le corps d’autrui est légitimé par l’intérêt thérapeutique de l’intervention proposée. « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir » (code civil article 16-3).

En effet, il est traditionnellement admis que le médecin ne peut passer outre le défaut de consentement que lorsqu’il y a urgence, imposant des soins immédiats et une surveillance constante en milieu hospitalier, ou dans les cas où le patient ne peut ou n’a pas pu exprimer une volonté consciente lors de la réalisation de l’acte. Le consentement de l’intéressé n’est juridiquement recevable que si celui-ci jouit de sa pleine capacité au sens juridique (liberté de contracter) et qu’il ne présente pas d’altérations aiguës de la conscience quelle qu’en soit l’origine.

La loi  ne définit pas de critères pour la nécessité de soins, bien qu’elle considère que c’est l’absence de soins qui porte préjudice au patient, et non leur mise en œuvre autoritaire. Il est donc recommandé de se référer aux critères cliniques et de recourir à l’hospitalisation sans consentement si le refus d’hospitalisation peut entraîner une détérioration de l’état du patient ou l’empêcher de recevoir un traitement approprié. La France est un des pays européens qui recourre le moins à l’hospitalisation sans consentement (2,4 fois inférieur à celui de la Suède par exemple)

L’évaluation de la capacité à consentir du malade est donc au cœur de la décision, un préalable à l’intervention des soignants. Elle repose sur au moins deux approches différentes, le déni et l’inconscience de ses troubles (appelé défaut d’insight).

Le déni en médecine est le refus d’admettre une réalité qui est perçue par la personne comme traumatisante. Un des exemples les plus classiques est celui de l’alcoolique qui nie son intoxication. Autrement dit, le déni est le refus de reconnaître une réalité extérieure qui risque de traumatiser. En psychanalyse, ce terme a été employé pour la première fois en 1924 par Freud pour qui le déni était apparenté à une psychose se caractérisant par un rejet de la réalité. Dans le cas de troubles schizophréniques, sources de stigmatisation et d’exclusion, on peut comprendre que la personne refuse cet « étiquetage » pour échapper aux tabous de la société.  L’essentiel étant qu’elle accepte les soins, l’annonce de la maladie peut être progressivement adaptée à sa capacité d’écoute.

Quand la prescription médicale aboutit à une hospitalisation sans consentement, l’évaluation de la capacité à consentir d’une personne présentant des troubles mentaux qui la conduisent à refuser les soins, est déterminante. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé  (HAS) décrivent cette évaluation à partir de cinq dimensions :
–    capacité à recevoir une information adaptée
–    capacité à comprendre et à écouter
–    capacité à raisonner
–    capacité à exprimer librement sa décision
–    capacité à maintenir sa décision dans le temps
Il est recommandé d’informer le patient du caractère pathologique des troubles qu’il présente, de leur retentissement possible, des modalités et des conditions d’application du traitement nécessaire, afin d’éclairer le jugement du malade autant que possible.

Le défaut d’insight est un concept nouveau caractéristique des troubles psychotiques : la personne est inconsciente de ses troubles et de sa situation, elle tend à attribuer à des agents extérieurs toutes les difficultés vécues et la souffrance éprouvée.

Une échelle française  d’évaluation de la conscience du trouble (Insight Q8) a été validée par deux études empiriques en 2002 comparant le score à ce questionnaire à l’impression clinique des médecins. Huit questions ouvertes explorent les dimensions du trouble, l’investigateur attribue à chaque réponse la note 0 (NON = absence de discernement) ou 1 (OUI = perception au moins partielle du trouble et de ses conséquences). Au total le score varie donc de 0 à 8 , situant le malade dans trois zones : un score < 2 correspond à une non conscience du trouble, un score de 3 à 5 correspond à une conscience médiocre, un score de 6 à 8 correspond à une bonne conscience des troubles.
Les questions sont les suivantes :
1-    Pourquoi êtes-vous ici ?
2-    Avez-vous l’impression d’être malade ?
3-    De quelle maladie souffrez-vous ?
4-    A quoi cela est dû ?
5-    Souffrez-vous psychiquement ou moralement ?
6-    Est-ce que vous êtes handicapé dans votre vie professionnelle, familiale ou sociale ?
7-    Que peut-on faire pour vous ?
8-    Pensez-vous qu’une guérison est possible ?

La conscience du trouble est un aspect essentiel de la psychopathologie, en particulier de la schizophrénie. Elle doit être évaluée systématiquement lors du bilan clinique initial, de la concertation sur le projet thérapeutique, et du suivi au long cours du patient. Elle serait améliorée par une information plus large du grand public dans les médias, et par l’accès libre des malades et des familles à des informations médicales sérieuses sur Internet.

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