Soins sans consentement

mars 4, 2009 · Classé sous Droit des malades 

La publication de notre lettre ouverte au Président a suscité une question d’un internaute sur le droit applicable à l’accès aux soins sans consentement du malade. Madame Marie-Agnès LETROUIT, Présidente de l’association Schizo ?…oui ! explicite les articles de loi y afférant.
Merci de votre remarque. Nous regrettons de ne pas avoir été assez clairs et je vais essayer de répondre à votre question.
Tout d’abord, je vous rappelle notre position générale : la loi du 4 mars 2002 s’applique totalement à la psychiatrie et ses dispositions, inclus désormais dans le Code de la Santé publique, sont suffisantes pour assurer la prise en charge des malades souffrant de troubles psychiatriques y compris lorsqu’ils sont dans l’incapacité de solliciter les soins. Il n’y a donc plus besoin de loi spécifique et la loi du 27 juin 1990 devrait être abrogée.
L’article L.1110-1 qui garantit à tous l’accès aux soins est de ce point de vue fondamental :
« Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d’assurance maladie et tous autres organismes participant à la prévention et aux soins et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible. »
Cet article rappelle avec force que le premier droit du malade est d’être soigné et que le devoir de chacun est d’y contribuer. De ce point de vue, la loi ne fait pas d’exception : elle s’applique donc aussi aux personnes qui ne sont pas en état de solliciter les soins dont ils ont besoin et quelle que soit la cause de cette incapacité : physique, intellectuelle, psychique etc. Le droit de refuser les soins n’est que subsidiaire : il est traité à l’article L.1111-4 auquel vous faites allusion.
L’article L.1111-4 est lui aussi très important et c’est l’espoir de sa mise en oeuvre effective en psychiatrie qui nous permet de demander la suppression de la loi spécifique du 27 juin 1990. Toutefois cet article qui, suite à la loi du 22 avril 2005, compte désormais 9 paragraphes, est rarement lu, cité et appliqué dans sa totalité. Il traite a) de la prise de décision concernant les soins, b) du refus par le patient de certains soins c) des patients « hors d’état d’exprimer leur volonté »
Le premier paragraphe est le plus connu et le plus cité :
« Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. »
Ce paragraphe change totalement le rapport soignant/malade puisque c’est le malade qui décide in fine du choix des soins. Il souligne l’importance du droit à l’information affirmé aux articles précédents (L.1111-2 et 3). Sans information, le malade ne pourra pas prendre valablement les décisions qui le concernent. C’est pourquoi notre association défend le droit des patients à l’information et à la formation, y compris en psychiatrie où ce droit n’est pas toujours respecté. Il arrive aussi qu’en psychiatrie, ce paragraphe soit utilisé à mauvais escient pour justifier l’abandon sans soins des malades en crise qui, ne se sentant pas malades, refusent de se soigner. C’est oublier les paragraphes suivants.
Les paragraphes deux et trois traitent du droit du patient à refuser les soins et de la conduite que doit adopter le médecin dans ce cas. Je vous les rappelle:
« Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre (Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005, art.3) « tout traitement » met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables (Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005, art.4) Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci doit être inscrite au dossier médical.
« Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure le qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l’article L.1110-10 »
Ces paragraphes montrent que la décision de refuser le traitement n’est valable que sous conditions : a) le patient est informé de la maladie et des traitements (voir plus haut) , b) le médecin doit tout mettre en oeuvre pour le convaincre d’accepter les soins.
Le paragraphe quatre précise et complète le paragraphe 1.
« Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. »
L’introduction de la notion de « consentement libre et éclairé » est très importante. Elle n’est pas propre au Code la Santé publique et se trouve aussi par exemple dans le Code civil et le Code pénal. Elle conduit à poser le problème de la « capacité à consentir » dont l’absence est une des conditions rendant possible, en psychiatrie, l’hospitalisation à la demande d’un tiers.
Les paragraphes cinq, six et sept abordent le cas des personnes hors d’état d’exprimer leur volonté. Ils sont donc particulièrement intéressants en psychiatrie.
« Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L.1111-6, ou la famille, ou à défaut un de ses proches ait été consulté.
(Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 art. 5) « Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou la famille ou à défaut un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. »
Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. »
Remarquons d’abord qu’aucun de ces paragraphes ne remet en cause le droit fondamental du malade « hors d’état d’exprimer sa volonté » à être soigné : ce droit est le même pour toute personne et il a été affirmé dans l’article 1110-1.
Aucune précision n’est donnée sur l’origine ou la nature de cet « empêchement à exprimer sa volonté » : il peut donc être physique, intellectuel ou psychique. Dans ce dernier cas, il est à rapprocher de l’incapacité à consentir mentionner à l’article L. 3212-1 du Code de la Santé publique (chapitre 3212 : hospitalisation à la demande d’un tiers). Evaluer cette capacité à consentir est donc essentiel. Dans ses recommandations pour la pratique clinique d’avril 2005 intitulées : « Modalités de prise de décision concernant l’indication en urgence d’une hospitalisation sans consentement d’une personne présentant des troubles mentaux » la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande d’évaluer la capacité à consentir à partir des 5 dimensions suivantes :
• capacité à recevoir une information adaptée ;
• capacité à comprendre et à écouter ;
• capacité à raisonner ;
• capacité à exprimer librement sa décision ;
• capacité à maintenir sa décision dans le temps.
Le paragraphe 5 affirme l’obligation pour les professionnels, dans le cas d’un patient hors d’état d’exprimer sa volonté, de consulter un représentant du malade avant d’engager des soins ce qui est conforme à l’esprit des § 1 et 4 qui transfèrent la responsabilité de la prise de décision du médecin au patient. Cette disposition concerne la psychiatrie dans le cadre des hospitalisations sans consentement, le malade étant reconnu « incapable de consentir ». Le paragraphe 6 traite de la limitation ou de l’arrêt du traitement sur décision médicale : il introduit la notion de décision collégiale intéressante en absence de proches. Nous approuvons le paragraphe 7.
Les paragraphes 8 et 9 abordent des cas particuliers de soins et concernent tous les types de pathologies.Nous n’avons pas de remarques à ce sujet.
L’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre.
Les dispositions du présent article s’appliquent sans préjudice des dispositions particulières relatives au consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou d’interventions.
J’espère avoir répondu à vos questions. Retenez surtout que notre association considère que la prise en charge des personnes souffrant de troubles psychiatriques ne nécessite pas l’élaboration de lois spécifiques et que les soins peuvent leur être donnés dans le cadre de la loi générale y compris dans les cas de refus d’être soignés par des patients en crise. Dans ce cas, c’est l’évaluation de la « capacité à consentir » qui permet de décider si on se trouve dans le cadre des paragraphes 1 à 4 de l’article L.1111-4 ou dans celui des paragraphes 5 à 8. Pour mieux connaître les positions de l’association sur les soins sans consentement des patients en crise vous pouvez consulter sur notre site notre document : « Psychiatrie. L’accès aux soins des personnes incapables de consentir : un droit pour le patient, un devoir pour la société ». Nous pouvons aussi vous envoyer gratuitement ce texte (100 p) sous forme papier si vous nous communiquer votre adresse.

Avec nos meilleurs sentiments
M.A. Letrouit

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