L’accompagnement au long cours des personnes souffrant de troubles psychiques
1. Une nécessité pour la personne et son entourage.
Cette maladie chronique aux manifestations variées et variables dans le temps a bénéficié de l’évolution des techniques de soins depuis plusieurs décennies. Aujourd’hui, les hospitalisations sont réservées aux moments de crise aigüe, imprévisibles. L’essentiel du parcours se déroule en dehors de l’hôpital, par des soins ambulatoires et des actions de réhabilitation psychosociale. L’entourage reste la structure la plus durable tout au long de la vie du patient, mais ne sait pas comment l’accompagner sans le perturber, au risque d’épuiser toute son énergie. La famille est souvent désemparée, ne sait pas à qui s’adresser, éprouve une grande difficulté à se repérer dans les offres de prestations. Le patient et son entourage ignorent quels sont les centres de référence validés pour le diagnostic initial et les bilans périodiques, la réalisation des prescriptions thérapeutiques, l’accompagnement psychosocial au long cours. Ils sont livrés au hasard des rencontres de prescripteurs successifs. La trajectoire de soins d’un patient est faite d’espoirs, de rechutes, de répétitions, de découragement ou de perte de confiance.
2. Impliquant un changement de regard des soignants La chronicité implique de considérer le patient autrement. Il n’est pas seulement un malade (de l’esprit et/ou du corps) affecté d’un ensemble de signes cliniques ponctuels, mais aussi une personne humaine réagissant aux relations thérapeutiques vécues aujourd’hui et hier. Sa vision des soignants et des structures de soins, au sein de son univers et de la représentation qu’il a de lui-même, résulte en grande partie de son expérience passée des soins et de sa vie dans la cité (pauvreté, discrimination, exclusion…). Les récits de vie des personnes ayant parcouru ce long trajet, sont très enrichissants pour d’autres patients, leur entourage et les soignants (ref. « Vivre et dire sa psychose » ed. érès, Paris sept 2007). Plusieurs acteurs influençant le parcours sont à prendre en compte par le soignant : le « malade », ses proches qui l’ont connu avant sa maladie et suivent de près son évolution, les autres intervenants du système de soins (ref « Schizophrénie : analyser et comprendre le rétablissement » Sylvie NOISEUX, revue Santé Mentale n°120 septembre 2007) même s’il a été victime de nomadisme institutionnel, balloté d’un prescripteur à l’autre. Selon Henri Laborit, « un malade traîne avec lui non seulement son environnement social immédiat mais aussi tout son apprentissage existentiel inconscient, tous ses jugements de valeur, ses préjugés. Il fait sa maladie avec tout cela, parce que c’est avec tout cela qu’il négocie avec son environnement d’une façon efficace ou non… ».
La finalité des soignants, est de mettre en valeur le potentiel et les ressources de la personne plutôt que les déficits engendrés par les épisodes de sa maladie.Les cliniciens en sont bien conscients, mais le système de santé ne leur facilite pas la tâche.
3. Quelles sont les réponses de l’offre de soins à ces besoins chroniques ? Lire la suite
La violence envers les personnes atteintes de troubles mentaux
En France, les autorités tendent à souligner la dangerosité des malades plutôt qu’à recenser les cas où ces personnes sont victimes de violences, et à identifier dans quel contexte cela se produit. Or, les connaissances scientifiques avérées sur la violence associée à la maladie mentale dressent un tout autre tableau.
La synthèse de 17 études statistiques conduites dans les pays développés depuis 1990 permet de combattre une idée reçue : celle du fou dangereux pour la société. Ce stéréotype date d’un demi-siècle au moins. En fait le risque attribuable aux personnes souffrant de troubles mentaux graves est inférieur à celui des risques liés à l’alcool (drogue socialement bien tolérée en France) et à l’abus de substances toxiques. Globalement, la différence de dangerosité entre les malades mentaux et la population générale n’est pas plus élevée que celle qui est constatée entre l’agressivité des hommes et celle des femmes, en population générale.
Les troubles psychiques des SDF à Paris
L’Observatoire du Samu social de Paris, dix ans après l’enquête de l’Elan Retrouvé de 1996, a réalisé une enquête au printemps 2009, auprès de 859 personnes rencontrées dans 135 structures d’urgence (CHU, centres hospitaliers spécialisés, Lits halte soins santé, accueil de jour, points de distribution de repas chauds) et d’accueil social (hôtels sociaux, centres d’hébergement et de réinsertion sociale, centres maternels). La méthodologie a été l’objet d’un important travail pour s’assurer de bien appréhender une population difficile d’accès et de bien cerner les pathologies psychiatriques. L’enquête a été réalisée en collaboration avec l’unité Inserm 707 et un groupe de recherche pluridisciplinaire, à la demande de la mairie de Paris et de la préfecture de police de Paris. Elle complète le Rapport remis au Gouvernement.
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La santé mentale est l’affaire de tous
La santé mentale est déterminée par de multiples facteurs socio-économiques qui outrepassent la qualité des soins spécialisés. L’importance de ces facteurs de contexte a été depuis longtemps identifiée par l’Organisation Mondiale de la Santé. Partout dans le monde, un cercle vicieux entretient la mauvaise santé mentale : la pauvreté est simultanément cause et effet des troubles des personnes laissées sans soins appropriés, soumises à un stress durable et destructeur de leurs capacités.
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Urgences et continuité des soins
A Paris les urgences sont organisées pour faire face à un accident de santé individuel ponctuel ou à une épidémie (grippe, canicule, tempête, inondation…). Le traitement rapide d’une crise est défini pour l’ensemble (MCO) médecine, chirurgie, obstétrique : la Police, ou les Pompiers, ou le SAMU, se déplacent auprès du patient et le transportent en cas de nécessité vers le service des urgences d’un hôpital. En réalité, un tiers des urgences est constitué de malades qui se rendent seuls à l’hôpital pour obtenir un diagnostic et un traitement rapides, alors qu’un centre de santé, ou une maison médicale, ou un médecin de ville seraient techniquement suffisants. Mais la garde médicale n’est pas effective en permanence 24h sur 24 et 7 jours sur 7, et sans dépassement d’honoraires, comme le permettrait le grand nombre de médecins installés à Paris. Les malades et les médecins libéraux critiquent l’encombrement des urgences (délais d’attente, difficulté d’accès à un urgentiste sénior) alors que le service des urgences est préoccupé par les difficultés d’évacuation du malade vers un service médical approprié à son état. Sont concernés l’Ordre des Médecins, responsable en principe de l’organisation de la garde médicale libérale, l’assurance maladie qui supporte le coût financier d’un recours excessif aux urgences, et l’État responsable du secteur public. Ces dysfonctionnements reconnus par les professionnels seraient réduits par une meilleure organisation du système, une contribution de la médecine libérale à la prise en charge du service public des urgences et l’abandon de l’exercice isolé du métier. La situation est encore plus déficitaire en psychiâtrie. Lire la suite
Refus de soins et capacité à consentir
Le consentement s’appuie sur des principes politiques avérés : la liberté de choisir, liberté garantie par notre droit, et son corollaire, la résistance, la capacité de dire non à une injonction. Car dire » oui « , c’est aussi pouvoir dire » non « . Mais ce droit fondamental du patient se heurte aux limites juridiques de l’exercice médical .
L’information puis la recherche du consentement du malade sont des moyens de remédier à la fameuse dissymétrie relationnelle existant entre le médecin qui sait et le patient qui ignore. Aux termes de la loi du 4 mars 2002, le malade devient acteur de cette décision puisqu’il prend avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et préconisations qu’il lui fournit, toute décision concernant sa santé (Code de Santé publique L. 1111-4). Sur le plan civil, le consentement est un élément fondateur du contrat médical, de l’alliance thérapeutique soignant-soigné. Mais sur le plan pénal le seul fait justificatif de l’intervention médicale sur le corps d’autrui est légitimé par l’intérêt thérapeutique de l’intervention proposée. « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir » (code civil article 16-3).
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Du secteur psychiatrique au territoire de santé mentale
Une analyse statistique des données transmises par les Centres Médicaux Psychologiques à leur tutelle en 2003, montre des inégalités géographiques persistantes de l’offre de soins. Une partie des causes de disparités relève de l’environnement propre à chaque aire géographique. Lire la suite
Le généraliste face aux troubles psychiques
La schizophrénie, maladie de longue durée, se traduit par des troubles variables dans le temps, certaines crises relèvent parfois d’une hospitalisation de courte durée dans un établissement spécialisé. C’est naturellement le « médecin de famille » qui est appelé par le malade ou son entourage. Les soins primaires sont essentiels pour que les personnes troublées restent le plus longtemps possible insérées dans leur milieu de façon à éviter leur exclusion, raccourcir les périodes de retrait de la vie ordinaire, prévenir la perte d’autonomie. Plusieurs solutions d’organisation des soins ambulatoires sont connues en France et à l’Etranger.
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les pairs-aidants
Qui sont-ils ?
Ce sont des personnes vivant ou ayant vécu un trouble grave de santé psychique, prêtes à dévoiler leur histoire personnelle de la maladie, intéressées par la perspective de travailler au sein d’un réseau de santé mentale, et capables de transmettre leur expérience vécue à d’autres patients. Certaines personnes atteintes de troubles psychiques ont une formation initiale supérieure, un passé professionnel reconnu, et une expérience associative (animation de groupes d’entraide, de comités d’usagers,…). Ce potentiel est susceptible d’aider d’autres personnes malades, comme le montrent des expériences conduites en Amérique du Nord et en France. Lire la suite
Le territoire de santé, un objet non identifié ?
Le territoire de santé est un des mots-clés du projet de loi Hôpital Patients Santé Territoires en cours de discussion au Parlement. Il serait la base de la coordination entre tous les acteurs du système de santé, une réduction des cloisonnements permettant de répondre aux besoins réels de la population, en terme d’accès, de qualité et de continuité du système de santé.
Le territoire de santé est défini par la loi depuis 2003. Il en existe 114 en France, la population couverte varie de 26 000 habitants à 1 200 000 dans le Nord. Il ne se superpose pas exactement à la Communauté Hospitalière de Territoire. Aujourd’hui, le projet de coordination par l’Agence Régionale de Santé vise à placer sous une même autorité tous les décideurs et financeurs concernés, à favoriser l’action d’intervenants multiples sur le terrain , en particulier entre le sanitaire et le médico-social, entre le public et le privé. Plusieurs expériences en cours montrent que cela est possible et efficace.
Par exemple, la création d’un réseau de santé mentale/précarité sur un territoire de 2 millions d’habitants (couverts par 60 CMP) dans le Nord-Pas de Calais montre la complexité et l’efficacité des relations construites progressivement entre plusieurs métiers (”Coordonner soins et accompagnement social, une fonction ? un métier ? IRST, ETSUP et MNASM, colloque 26 et 27 mai 2009).
Des Projets Médicaux de Territoire (PMT) sont conduits en Ile-de-France sur “Urgence et permanence des soins”, “Filières gériâtriques”, “Addictions”, “Psychiâtrie”. Les liens entre les établissements sanitaires, médico-sociaux, et les médecins libéraux sont plus constructifs lorsque ces derniers participent à un réseau de santé. En psychiâtrie il devient vital de coordonner les professionnels du secteur public et les libéraux, si nécessaire en mobilisant l’Ordre des Médecins. Il est également souhaitable d’intégrer les élus locaux et les représentants d’usagers dans les PMT pour identifier les besoins réels de la population.
Chemin faisant la définition d’un territoire pertinent devient délicate lorsque l’on tient compte des déplacements des patients entre zones dans Paris et entre Paris et sa petite couronne. Le projet de loi et ses suites va donc provoquer de nombreuses adaptations administratives. Espérons que la coordination entre opérateurs du terrain surgira peu à peu de ces interactions nombreuses.